老年肌少症的营养干预
 

   目前,我国已步入老龄化社会,且老龄化趋势越来越明显。据第六次全国人口普查统计结果显示,截至2010 年底我国60 岁以上和65 岁及以上老年人口分别为1.78、1.19 亿,占总人口的13.3%、8.9%;预测2020 年及2050 年我国老年人口将分别达到2.5亿和4 亿,占总人口的17%及30% 以上。随着我国人口老龄化的不断发展,与老年人密切相关的综合征——肌少症得到了更多的关注。老年人肌少症可引起跌倒事件发生率升高,导致骨折、失能、活动障碍等,增加了残疾和丧失生活自理能力的风险。早期干预老年人肌少症,对改善老年人生活质量、降低并发症具有重要意义。

 

        一、老年肌少症

 

     (一)概念:肌少症最初的概念由美国Tufts 大学Irwin Rosenberg 于1989 年提出,泛指增龄性的肌量减少和肌力下降。而国内的称呼多种多样,如肌肉减少症、少肌症、肌少症、骨骼肌减少症、肌肉丢失、肌力流失、肌肉衰减综合征等,这也反映了中外学者的认识差异和争议,目前较常用的称呼为“肌少症”。

 

       1998 年,Delmonico 等 首先使用双能X 线吸收仪测量肌肉质量,提出肌肉质量低于年青人群2 个标准差者为肌少症。目前,肌少症尚无统一概念及诊断标准;世界各地区组建了肌少症工作组,制定了适用于各自的概念及诊断共识,包括欧洲老年肌少症工作组(EWGSOP)、国际肌少症工作组(IWGS)、亚洲肌少症工作组(AWGS)。

 

     (二)发生机制:肌少症的发生与老化和肌肉质量下降有关。老化(或称增龄变化)是指机体生长发育成熟后,随着年龄的增加,机体各系统、器官发生的一系列生理性的衰老与退化。老化并非疾病,但其显著增加了老年人对疾病的易感性,是几乎所有老年病的独立危险因素。

 

       老年人的老化表现在多系统及器官:神经系统表现为脑萎缩、阿尔茨海默病等,感官系统表现为视力下降、白内障、听力下降等,骨骼肌肉系统表现为钙流失导致骨质疏松及自发性骨折和骨骼肌质量下降导致骨质疏松及自发性骨折。肌肉是人类在老化过程中质量丧失最多的部分,随年龄增长,肌肉的流失速度不断加快,肌肉质量不断下降。40~70岁,肌肉质量百分比每十年下降8%,70 岁以后每十年下降15%;当肌肉质量<70% 时,则是死亡风险较高区域。

 

     (三)诊断:目前国内外尚无肌少症的统一诊断标准,主要与种族、区域、年龄、性别等多种因素有关。EWGSOP、IWGS、AWGS 均指出,肌少症的诊断标准应综合评估肌肉质量及肌肉功能,主要评估指标包括肌肉质量、肌肉力量及肌肉功能等。

 

       肌肉质量评估方法多样,如采用双能X线吸收仪、电子计算机断层扫描、磁共振成像和生物电阻抗测量分析等。EWGSOP将四肢肌量身高指数(四肢肌量/ 身高2)的男女诊断阈值分别定为7.26、5.44,AWGS将身髙校正后肌量的男女诊断阈值分别定为7.0、5.4。我国学者将男女四肢肌量身高指数诊断阈值分别定为7.01、5.42。肌肉力量也是肌少症评估的一个重要指标,目前评估肌肉力量的方法包括简单的等长力量测试、复杂测量力量和扭矩等速等肌力测试方法。AWGS目前推荐握力的诊断截点为:男性优势手握力为25 kg,女性优势手握力为18kg。目前用于肌肉功能评估的方法有多种,包括日常步速评估法、6min步行试验及站立步行试验等。AWGS 建议将步速0.8m/s 作为评价日常活动能力正常或低下的阈值[5]。

 

       二、老年肌少症的营养干预

 

       老年人肌少症的营养干预目标人群主要是 65岁以上的老年人,干预措施主要包括蛋白质、脂肪酸、维生素、微量元素及能量等。

 

     (一)蛋白质:老年人骨骼肌蛋白质合成与分解的稳态失衡明显,摄入及吸收的蛋白质下降导致肌质蛋白及肌纤维合成减少,低于肌肉蛋白质的分解;导致肌肉质量及力量明显下降。欧洲肠外肠内营养学会推荐:健康老年人蛋白质适宜摄入量为1.0~1.2 g·kg-1 ·d-1,急慢性病老年患者为1.2~1.5 g·kg-1 ·d-1,其中优质蛋白质比例应尽可能达到50%。中国营养学会老年营养分会专家共识推荐:老年人蛋白质的推荐摄入量应维持在1.0~1.5 g·kg-1 ·d-1,优质蛋白质比例应尽可能达到达到50%。

 

       优质蛋白质主要是指动物蛋白和乳清蛋白。因为动物蛋白及乳清蛋白富含亮氨酸和谷氨酰胺,亮氨酸促进骨骼肌蛋白合成最强,谷氨酰胺可增加肌肉细胞体积,抑制蛋白分解,摄入亮氨酸比例较高的蛋白质,可协同其他营养物质逆转老年人肌肉质量和功能的下降。乳清蛋白在防治老年人肌少症中有着重要的作用。补充必需氨基酸或优质蛋白质并结合中等强度的综合运动,可明显增加肌少症老年人腿部肌肉质量和力量,改善身体功能,效果优于单纯运动。中国营养学会老年营养分会专家共识推荐:以抗阻运动为基础的运动(如坐位抬腿、静力靠墙蹲、举哑铃、拉弹力带等)能有效改善肌肉力量及功能,同时补充必需氨基酸或优质蛋白效果会更好。

 

     (二)脂肪酸:研究表明,单纯补充脂肪酸无明显效果,多不饱和脂肪酸通过与抗阻运动或其它营养物质联合作用,能使老年人肌力和肌肉蛋白的合成能力显著提高,可延缓肌少症的发生。中国营养学会老年营养分会专家共识推荐:老年人膳食脂肪的宏量营养素可接受范围为摄入能量的20%~30%,老年人n-3多不饱和脂肪酸的适宜摄入量为摄入总能量的0.6%;建议对于肌肉质量丢失和肌肉功能减弱的老年人,在控制总脂肪摄入量的前提下,应增加富含多不饱和脂肪酸的深海鱼油、海产品等食物摄入。

 

    (三)维生素:老年人的户外活动受限,维生素D缺乏较为常见。65岁以上的老年人血清基线维生素D水平低,与其活动能力降低、握力和腿部力量下降密切相关;可能与维生素D受体在人体肌肉中表达降低以及激活减少导致蛋白质合成下降有关。

 

       补充维生素D可以改善老年人的四肢肌力、起立步行速度和肌肉力量;循证医学证据表明,维生素D补充剂量达到700~ 1000 IU/d 可使老年人跌倒风险降低19%。中国营养学会老年营养分会专家共识推荐:对于血清25(OH)D 低于正常值范围的肌少症老年人应予补充,同时增加户外活动也有助于提高老年人血清维生素D水平,预防肌少症。研究显示,除维生素D以外,其他多种维生素与肌肉质量、力量及功能存在相关性。血维生素C浓度与老年女性肌力呈正相关,可能与维生素C 与某些氨基酸的合成有关。血维生素E 浓度低与老年人身体活动能力及肌肉力量的下降有关。老年人血清类胡萝卜素水平低与其肌肉力量下降明显相关。

 

     (四)微量元素及能量:血清低水平微量元素是老年衰弱的独立危险因素,并且衰弱的风险会随微量元素缺乏量的增加而增大。血浆中硒浓度降低是老年人骨骼肌质量和强度下降的独立相关因素。目前,微量元素与衰弱症相关性的研究大多仍为观察性研究,不能确定两者的因果关系,未来仍需大量实验性研究来为这些关系提供更多可靠性依据。既往大都认为足够的热能摄入是保证肌肉质量的必要条件,但动物实验提示卡路里限制可提高小鼠骨骼肌干细胞功能,主要表现为增加老年及年轻小鼠的骨骼肌干细胞数量,增加骨骼肌中线粒体数量,促进骨骼肌的再生。这也是老年医学领域未来研究的重要方向之一。

 

       三、小结

 

       老年人常同时存在肌少症及营养问题,临床工作中需要对老年人进行综合评估,了解老年人肌少症情况,评估老年人的食欲、咀嚼功能、饮食习惯、食物摄入量以及是否存在其他影响进食的疾病,以便及早期发现营养问题,及早干预,避免不良预后。对于存在肌少症及营养风险、营养不良的老年人,应予以针对性干预,如咀嚼功能异常的应佩戴义齿、生活能力差的应予以家庭支持等,从而保证老年人有足够的能量摄入;对于能量摄入不足的老年肌少症患者,应及时予以营养干预。

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